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Assumi regolarmente farmaci e da quanto tempo?:
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In stato di Gravidanza?:
Stai allattando?:
Sei un Fumatore?:
Da quanto tempo fumi?:
Quante ore dormi di media la notte? :
Che tipo di lavoro svolgi e per quante ore alla settimana? :
Con che frequenza vai di corpo?:
In Passato hai seguito altre Diete?:
Che tipo di attività/sport svolgi e per quante ore alla settimana?:
Mangi spesso fuori dai pasti?:
Come giudichi il tuo livello di attività fisica?:
Note:
Quale è la tua alimentazione attuale?:
Quanti caffè bevi al giorno? :
Quanti chucchiani di zucchero usi?:
Bevi alcolici e con che frequenza?:
Mangi in orari regolari?:
Bevi meno di 1 litro di acqua al giorno? :
Consumi carni rosse più di due volte la settimana?:
Consumi quotidianamente frutta?:
Consumi quotidianamente verdura / ortaggi?:
Consumi prodotti integrali?:
Ci sono alimenti da cui ti senti "dipendente"?:
Tendi a mangiare con voracità?:
Consumi regolarmente la colazione?:
Quali alimenti e/o bevande consumi di norma a colazione?:
Quali alimenti sei abituato a consumare a pranzo?:
Quali alimenti sei abituato a consumare a Cena?:
Consumi regolarmente uno spuntino di metà mattinata?:
Consumi regolarmente una merenda pomeridiana?::
Gradiresti la pizza 1 volta a settimana ?:
Segnala eventuali Intolleranze/Allergie alimentari:
Segnala alimenti NON Graditi o da escludere:
Segnala eventuali integratori alimentari, tisane, prodotti snellenti – dimagranti assunti :
Puoi comunicarmi nello spazio sottostante, se vuoi, altre informazioni relative alla presente sezione raccolta dati :
Programma di consulenza personalizzata richiesto:
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